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第1眼TV-華龍網(wǎng)訊（通訊員 劉亞蘭）近日，萬盛經(jīng)開區(qū)青年鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院設立臨床科室“醫(yī)保專員”崗位，2名兼職專員通過培訓和考核后已正式“上崗”，開始擔當起了醫(yī)?！笆亻T員”。這一舉措，正是該衛(wèi)生院探索守牢醫(yī)保資金安全底線的生動縮影。

醫(yī)保是百姓看病就醫(yī)的基本保障，規(guī)范合理使用醫(yī)保不僅是政策規(guī)定和要求，更是百姓所盼所愿。青年鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院緊扣中央八項規(guī)定精神學習教育要求，推動構(gòu)建“制度建設+智能監(jiān)控+人員嚴管+文化浸潤”監(jiān)管體系，實現(xiàn)醫(yī)保資金監(jiān)管從“被動整改”向“主動規(guī)范”的治理效能提升。

今年以來，該衛(wèi)生院醫(yī)保資金使用率同比降低41.49%，住院患者藥占比降幅約17.53%，住院次均費用降幅19.05%。

制度建設扎緊“鐵籬笆”

為切實保障醫(yī)保資金安全，青年鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院聚焦制度建設，以全流程閉環(huán)管理、精細化體系構(gòu)建、協(xié)同化監(jiān)督創(chuàng)新為抓手，織密織牢醫(yī)保資金“安全網(wǎng)”。?

在全流程制度閉環(huán)管理上，該衛(wèi)生院直擊醫(yī)保資金管理漏洞，構(gòu)建院科兩級診療行為動態(tài)監(jiān)管機制。創(chuàng)新推行“一必查、一隨機、一公開”督查模式，由“縣聘鄉(xiāng)用”專家對住院病例和收費項目進行必查，醫(yī)務科與藥劑科開展隨機抽查，并將檢查結(jié)果進行全院公示。目前，已自查清退違規(guī)費用2萬余元，實現(xiàn)診療行為從發(fā)生到整改的全流程可追溯，讓醫(yī)保資金使用每一筆都有跡可循。?

精細化制度體系的構(gòu)建為醫(yī)保資金安全提供堅實保障。該衛(wèi)生院健全醫(yī)療管理“1+N”制度矩陣，系統(tǒng)完善醫(yī)療管理制度125個、護理管理制度48個、藥事管理制度16個、醫(yī)保管理制度8個。同時，將超限用藥、欺詐騙保等12類嚴重威脅醫(yī)保資金安全的違規(guī)行為納入績效考核“一票否決”，以嚴格的考核機制推動診療行為標準化率提升至95%，讓醫(yī)療服務在規(guī)范的制度框架下運行。?

協(xié)同化監(jiān)督機制創(chuàng)新則進一步強化監(jiān)管力度。藥事、耗材、設備采購“三委會”協(xié)同發(fā)力，各司其職。藥事委員會借助大數(shù)據(jù)技術(shù)，精準識別并否決可疑“帶金銷售”藥品，從源頭上杜絕不正當利益輸送；耗材委員會推行供應商廉潔承諾制，已與12家供應商簽訂協(xié)議，規(guī)范采購流程；設備采購委員會嚴格執(zhí)行公開招標，近兩年順利通過2次審計且無任何問題線索，實現(xiàn)重點領(lǐng)域監(jiān)督全覆蓋。?

這一系列制度建設舉措的落地實施，不僅有效保障了醫(yī)保資金安全，也為提升醫(yī)療服務質(zhì)量、促進行業(yè)健康發(fā)展提供了有力支撐。

人技監(jiān)管筑牢“安全閘”

近年來，各種欺詐騙取醫(yī)保基金的手段層出不窮。為守好人民群眾的“救命錢”“保命錢”，青年鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院搭建智慧醫(yī)保控費平臺，充分利用這一“最強大腦”，結(jié)合臨床路徑管理住院費用，管住醫(yī)療“任性”，全院的平均住院日降至7天，降幅達4.5%；藥房窗口通過平臺實時攔截不合理處方，停采異?？咕?、中成藥10種，門診處方合格率提升至98%。

同時，建立“科室自查-醫(yī)院督查-智能監(jiān)控”三位一體機制，設置預警規(guī)則，通過圖像識別、語義分析技術(shù)，對超標準收費、分解住院等違規(guī)行為實時預警，目前已成功攔截疑似違規(guī)行為24次。

為了不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹疤粕狻?，該衛(wèi)生院除了盯住“技防”，還在“人防”上下功夫。

一方面，設立臨床科室“醫(yī)保專員”崗位，聘用2名兼職專員并賦予“輔導員+督戰(zhàn)員”雙重職責，通過日常巡查發(fā)現(xiàn)并整改病歷書寫不規(guī)范、耗材管理漏洞等問題80余個，推動科室自查自糾覆蓋率達100%。

另一方面，實行醫(yī)藥代表“備案+固定接待日”制度，建立來訪登記、談話記錄臺賬，攔截違規(guī)拜訪3次，開展集中廉政談話3次，簽訂《醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議》時同步納入廉潔承諾條款，違規(guī)接觸醫(yī)務人員現(xiàn)象實現(xiàn)“零發(fā)生”。

此外，還開展“廉潔家訪”活動，與59名職工家屬簽訂《助廉承諾書》，將醫(yī)德醫(yī)風納入家庭文明建設范疇，評選“優(yōu)秀賢內(nèi)助”“清風賢內(nèi)助”各1名，構(gòu)建“單位+家庭”雙防線。

文化浸潤護住“救命錢”

醫(yī)保資金作為群眾的“救命錢”，承載著萬千家庭對抗疾病的希望，維系著社會民生的穩(wěn)定。青年鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院以文化浸潤為切入點，將文化教育融入醫(yī)保資金管理全過程，通過春風化雨般的方式，筑牢醫(yī)保資金安全防線，讓群眾的“救命錢”花得安心、用得放心。

開展“清廉先鋒?醫(yī)保規(guī)范”行動，每月舉辦“醫(yī)保政策大講堂”，累計開展培訓60余次，職工培訓覆蓋率100%。

編制圖文版《醫(yī)保紅線20條》口袋書，通過案例剖析、情景模擬等方式強化培訓效果，職工政策知曉率從75%提升至98%。

設置“清廉公示墻”，公示黨員中干廉潔承諾，在門診大廳公開藥品價格、診療項目等信息，開通“清廉三碼”（投訴建議、門診滿意度、住院滿意度），意見建議整改完成率100%。

開展清廉科室、標兵評選，通過“我身邊的清廉小故事”專欄宣傳先進事跡，舉辦“醫(yī)者廉心”課堂8場次，行業(yè)典型案例警示教育職工覆蓋率100%，各項檢查欺詐騙保行為“零通報”。

從制度建設“固根基”到智能監(jiān)管“強效能”，從人員監(jiān)管“嚴防線”到文化教育“育生態(tài)”，青年鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院以科技賦能醫(yī)保監(jiān)管創(chuàng)新，不僅為醫(yī)?；鹧b上“智慧安全閥”，更用“數(shù)據(jù)跑路”換“群眾省心”，讓每一分“救命錢”都花在刀刃上，使患者能夠享受到真實優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務，切實守護好人民群眾的健康福祉。